介護記録のNG表現と言い換え｜事実が伝わる書き方

1事実と解釈を分けて記録する

「わがまま」など人格を決めつける言葉や、「問題行動」という評価語だけでは、何が起きたかが伝わりません。本人の言葉は誰の発言か分かるように示し、いつ、どこで、何を観察したか、どの支援を行い、どのような反応があったかを書きます。

専門的な評価や推測は、観察した事実とは分け、根拠を添えて残します。厚生労働省掲載の講師用ガイドラインでは、記録の客観的な内容と主観的な内容を分ける考え方が示されています。未確認の理由や職員の印象を、本人の状態の事実として断定しないことが大切です。

「介護過程 実践事例集」には、本人の主観的情報、観察情報、評価、計画をSOAP方式で区分する施設の実践例があります。評価自体を記録から除く説明ではありません。同資料は実践のヒントを紹介するもので、すべての施設に同じ様式を求めるものではありません。

2よくあるNG表現と言い換え

以下は記録の原則を参考に編集部が作成した架空の言い換え例で、資料中の事例の転載ではありません。実際の時刻・発言・観察・支援・反応に置き換え、確認していない発言や観察結果、行っていない支援や報告、受けていない指示を記録しないでください。

「不穏」だけでは、何が起きたのかわかりません。「夕食前、居室内を歩き回り『帰りたい』と繰り返し発言。職員が隣で話を聞いた。10分後、椅子に着席」のように、場面、支援、その後に観察した行動を分けて残します。

「拒否が強い」も同様です。「入浴の声かけに対し『寒いから嫌』と発言。手浴を提案したところ『それならよい』と話し、手浴を実施」のように、本人の言葉と実際に行った支援を記録します。「受け入れあり」だけでは、手浴と入浴のどちらに同意したのか分かりません。

3本人の言葉を活かす

本人の言葉は、支援の手がかりになります。痛み、不安、寒さ、空腹、眠気など、拒否や混乱の背景を示すことがあります。

ただし、長い会話をそのまま全部書く必要はありません。支援に関係する言葉を短く引用し、対応と反応をセットで残します。例文と同じ対応がすべての人に適するとは限らないため、本人の意向と個別の支援計画を確認します。

4次の職員が動ける申し送りにする

記録は過去の報告だけでなく、次の支援につなげる情報です。「次回は食前にトイレ誘導を確認」「歩行時は右側ふらつきに注意」など、次に見るポイントを残すと申し送りが実用的になります。

必要に応じて、看護職、管理者、家族連絡の有無も書きます。連絡済みか未対応かがわかると、チームの抜け漏れを防げます。

5まとめ

介護記録では、本人の言葉と観察した事実、根拠を添えた解釈・評価、実施した支援と反応、次の確認点を区別します。次の職員がその時の状態と支援の経過を把握できる記録を目指しましょう。

6よくある失敗と対策

7よくある質問